Sandrine Chauzu : Diététicienne, coach minceur sur le 63

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Vous êtes * :

Une Femme		Un Homme
Un adolescent		Un enfant

Votre âge * :

ans

Votre taille *:

en mètre

Votre poids *:

en kg

Votre IMC * :

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Quel est votre objectif* :

Quels sont vos horaires de travail?* :

6h/13h		8h/17h
9h/19h		13h/21h
21h/5h		Sans travail

Avez-vous une maladie à signaler*:

oui	non
Si oui laquelle?

Prenez-vous des médicaments?*:

oui	non
Si oui lequel?

Etes-vous enceinte?*:

oui

non

Avez-vous des enfants*:

oui	non
Si oui combien?
Quels âges?

Activite Physique?*:

oui

non

Où mangez-vous à midi?* :

Etes-vous d’un naturel stressé ou angoissé?*:

oui

non

Fumez-vous?*:

oui	non
Si oui combien?

Vous réveillez vous dans la nuit vers 2h ou 5h du matin?*:

oui

non

Transit intestinal?* :

Ballonnements?* :

Urinez-vous autant que vous buvez ?*:

oui

non

Ressentez-vous des fringales avant les repas?*:

oui

non

Resalez-vous régulièrement votre alimentation?*:

oui

non

Terminez-vous régulièrement vos repas par un aliment sucré?*:

oui

non

Vous êtes plutôt attiré par des aliments*:

sucrés :	oui	non
salés :	oui	non

Telephone* :

E-mail* :

E-mail (confirmation)* :

Mot de passe* :

Mot de passe confirmation* :

Vos habitudes alimentaires

Veuillez saisir la quantité de produit pour déterminer vos habitudes

Petit déjeuner* :	Pain Café, thé Beurre Confiture Jus de fruit, lait Fruit Sucre Yaourt Biscuits Autre :
Collation de 10h* :	Pain Chocolat Bonbons Fromage Boisson chaude Fruit Sucre Yaourt Biscuits Autre :
Déjeuner* :	Pain Crudités Légumes Charcuterie Viande, oeuf, Poisson Fruit Fromage Yaourt Féculents Autre :
Collation de 16h* :	Pain Beurre Confiture Nutella Jus de fruit, lait Fruit Céréales Yaourt Biscuits Autre :
Grignotage de 18h* :	Pain Beurre Charcuterie Fromage Biscuits apéritifs Fruit Chocolat Yaourt Biscuits Autre :
Dîner* :	Pain Crudités Charcuterie Légumes Viande, oeuf, Poisson Fruit Féculents Yaourt Fromage Autre :
Grignotage de soirée* :	Pain Chocolat fruits secs Fromage Jus de fruit, lait Fruit Glace Yaourt Biscuits Autre :

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